Подагра

Подагра. Что это и как от нее избавиться?

ПОДАГРА (греч. Podos – нога, agra-захват, « нога в капкане»)- это хроническое заболевание, которое развивается в следствии нарушения обмена пуриновых оснований. Причиной такого нарушения чаще всего бывает генетическая предрасположенность и нарушение пищевого режима, что ведет за собой гиперурикемию (повышенное содержание мочевой кислоты (её солей — уратов) в крови и сопровождается воспалением в местах откладывания моноурата натрия (чаще всего в суставах или околосуставных тканях). При хронической форме подагры появляются тофусы – микро — макродепозиты кристаллов моноурата натрия в органах и тканях.

Гиперурикемия. Ранее гиперурикемией считали уровень мочевой кислоты >420 мкмоль/л, это точка супернасыщения сыворотки уратами, при которой начинают образовываться кристаллы мочевой кислоты. Сегодня согласно рекомендации, Европейской антиревматической лиги по диагностике подагры предлагается считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты >360 мкмоль/л (6 мг/дл). Эта позиция основана на результатах ряда исследований, показавших 4-кратное увеличение риска развития подагры у мужчин и 17-кратное у женщин, если уровень мочевой кислоты> 360 мкмоль/л. Нарушение пуринового обмена, а именно повышение мочевой кислоты, не всегда приводит к развитию подагры. Так  гиперурикемия  достаточно широко распространена в популяции и у большинства носит бессимптомный характер (бессимптомная гиперурикемия),  в то время как лишь у части больных (лишь 10%) развивается подагра.

Одновременно с повышенным образованием мочевой кислоты при подагре снижается ее выделение почками.
Таким образом риск развития подагры увеличивается при состояниях, которые характеризуются увеличением образования мочевой кислоты или же снижением ее выведения.

Факторы гиперпродукции мочевой кислоты и уратовФакторы снижения почечной экскреции (выведения) уратов
Генетические дефекты ферментной системы синтеза мочевой кислоты                               
Пример: синдром Леша – Найдена: гиперурикемия, подагрический артрит, уратный нефролитиаз, умственная отсталость, агрессивное поведение, склонность к самоповреждению, хореоатетоз
Генетические
• поликистоз почек
• болезнь Дауна
Сопутствующие заболевания
• гематологические: миелопролиферативные и лимфопролиферативные синдромы, полицитемия
• злокачественные опухоли
• псориаз
• ожирение
• тканевая гипоксия
• гипертриглицеридемия
• гликогенозы (тип 3-й,5-й,7-й)
Сопутствующие заболевания
• дегидратация/гиповолемия
• хроническая почечная недоста­точность
• артериальная гипертензия
• метаболический синдром, ожи­рение
• кетоацидоз
• гипотиреоз
• гиперпаратиреоидизм
• саркоидоз
Экзогенные факторы
• избыточное потребление пищи, богатой пуринами
• лекарственные средства: цитотоксические – противоопухолевые препараты, витамин В12 (лечение пернициозной анемии),  никотиновая кислота,  варфарин
• этанол
Экзогенные факторы
• голодание
• этанол
• диуретики (тиазидные, петлевые)
• аспирин в низких дозах (в дозе больше 3 г/сутки имет урикозурическое действие)
• циклоспорин
• этамбутол
• никотиновя кислота
• леводопа

Хочется отдельно заметить, что такие состояния как почечная недостаточность, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, инсулинорезистентность (нарушение ответа клеток на инсулин при его достаточном количестве в крови), ожирение, метаболический синдром — все это состояния, которые сопровождаются гиперурикемией и подагрой. В то время, как глюкозурия (появление глюкозы в моче) при сахарном диабете, снижает риск развития подагры.

Как уже говорилось выше, основной причиной, которая способствует развитию подагры есть нарушение питания. Риск развития подагры высокий у людей, которые употребляют в своем рационе в большом количестве мясо и морепродукты, бобовые, щавель, шпинат, цветную и брюссельскую капусту, салат, ревень, грибы. Эти продукты содержат большое количество  пуринов. А также алкоголь (особенно пиво), безалкогольный шипучие напитки. В тоже время, употребление кофе, молочных продуктов продуктов, содержащих витамин С приводят к снижению уровня мочевой кислоты.

Стадии развития подагры

• гиперурикемия и накопление уратов в организме;

• отложение уратов в тканях;

• воспаление в ответ на микрокристаллические депозиты

Острый подагрический артрит часто развивается у мужчин старше 30 лет. Пусковым фактором развития острого приступа обычно являются употребление алкоголя и продуктов, которые содержат пурины в большом количестве. Характерно, что приступ развивается внезапно, чаще ночью, длится 3 — 10 дней с последующим полным исчезновением всех симптомов заболевания и восстановлением функции сустава. Чаще всего поражается плюснефаланговый сустав І пальца стопы 90 % (в народе — большой палец стопы). Пораженный сустав в течении нескольких часов заметно распухает, становится горячим на ощупь, кожа над суставом приобретает темно- красный окрас или синевато-багровый, становится блестящей и напряженной. При пальпации (ощупывании) сустава боль усиливается. Движения в суставе ограничены, болезненные.

Классификационные  диагностические критерии S.L. Wallace и соавт.(1977), одобренные ВОЗ 2000 г.

  1. Наличие характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости.
  2. Наличие тофусов, содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.
  3. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:
    — максимальное воспаление сустава уже в первые сутки;
    — более чем 1 острая атака артрита в анамнезе;
    — моноартикулярный характер артрита;
    — гиперемия кожи над пораженным суставом;
    — воспаление и боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе;
    — асимметричное воспаление плюснефалангового сустава;
    — одностороннее поражение  суставов свода стопы;
    — узелковые образования, подозрительные на тофусы;
    — гиперурикемия;
    — асимметричное воспаление суставов;
    — обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;
    — отсутствие микроорганизмов в культуре суставной жидкости.

Подобные приступы возникают периодически   в течение нескольких лет. По мере увеличения продолжительности заболевания приступы артрита может  увеличиваться до 1-2 месяцев. В процесс могут вовлекаться новые суставы (коленные, локтевые, тазобедренные, мелкие суставы стоп и т.д.). Приступы могут сопровождаться повышением общей температуры тела. Со временем появляются специфические для подагры узелки(тофусы), чаще всего на ушных раковинах, локтях, коленях, в области пальцев кистей и ступней.  Иногда появляются язвы кожи со спонтанным выделением содержимого в виде пастоподобной белой массы.


Периоды течения суставного синдрома

  1. Преморбидный — есть только гиперурикемия, ее течение бессимптомно.
  2. Интермитирующий — чередование острых приступов подагрического артрита с длительными периодами ремиссии.
  3. Хроническая подагра — характерные тофусы, хронический подагрический артрит, с внесуставных проявлений — поражение почек (у 50-75% больных).

Раннее появление тофусов наблюдается при некоторых формах ювенильной подагры у женщин пожилого возраста, которые принимают диуретики

Также поражаются внутренние органы. Основными органами-мишенями являются почки. Последствиями подагры может быть развитие мочекаменной болезни, а также подагрической почки, что постепенно может вести к вторичной гипертензии. Реже поражаются  желудочно-кишечный тракт, нервная система, сердце (клапанный аппарат), легкие, печень, глаза


Формы подагры

Легкая — приступы артрита 1-2 раза в год, охватывает не более 2 суставов, на рентгенограммах нет признаков суставной деструкции, поражений почек, тофусы отсутствуют или единичные и мелкие;

Среднетяжелая — частота приступов артрита 3-4 раза в год при поражении 2-4 суставов, суставная деструкция выражена умеренно, множественные тофусы и нефролитиаз;

Тяжелая — частота приступов 5 в год и более, множественное поражение суставов, резко выраженная суставно-костная деструкция, множественные крупные тофусы, наличие выраженной нефропатии и ХПН.

Особенности подагры в зависимости от пола и возраста

Мужчины
— Более частое развитие подагры по сравнению с женщинами (7:1)
— Дебют в возрасте старше 30-40 лет
— Преимущественное поражение суставов стопы, особенно большого пальца

Женщины
— Более редкое развитие подагры по сравнению с мужчинами
— Дебют в  более пожилом возрасте (постменопауза)
— Дебют с олиго -полиартрита
— Более частое поражение суставов кистей
— Образование тофусов у женщин в постменопаузе в области узелков Гебердена
— Рост заболеваемости подагрой у женщин в настоящее время

Пожилые пациенты
— Высокая вероятность полиартикулярного варианта начала подагрического артрита
— Поражение суставов верхних конечностей (в том числе мелких суставов кистей)
— Раннее  образование тофусов
— Подагра, ассоциированная с диуретиками
— Более частые внесуставные проявления
— Полиморбидность
— Высокая частота (91,7%) сочетания подагры с полным и неполным вариантом метаболического синдрома
— Высокая частота сочетания подагры с артериальной гипертензией и гипергликемией
— Более частое  развитие у пожилых лиц с подагрой и МС тяжелых форм стенокардии (II-III функциональный класс), инфарктов миокарда и тяжелых нарушений ритма


Диагностика подагры

Важную роль в ранней диагностике подагры играет семейный врач, т.к. в первую очередь профилактика и выявление заболевания на ранних стадиях, а также вовремя назначенное правильное лечение повышает качество жизни пациента, отсрочивает развитие осложнений.

Позднее распознавание болезни ведет к образованию депозитов кристаллов моноурата натрия в органах и тканях.

Основные инструменты в постановке диагноза:

Тщательный анализ данных анамнеза.

Наследственный анамнез. Генеалогическое дерево. Выявление у родственников суставной подагры, уратной нефропатии, метаболического синдрома, артериальной гипертонии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, ожирения, бронхиальной астмы, мигрени.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: метаболический синдром, артериальная гипертония, ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия,  хроническая почечная недостаточность, гематологические, эндокринные заболевания

Особенности образа жизни пациента.

  • Употребление алкоголя.
  • Характер питания и питьевого режима, семейные и религиозные традиции (переедание, посты, употребление продуктов, богатых пуринами, мясоедство, голодание, малое потребление жидкости).
  • Воздействие экзогенных факторов (свинец).
  • Лекарственный анамнез: тиазидные и петлевые диуретики, ацетилсалициловая кислота в малых дозах,  и т.п.

При осмотре.

  • определение ИМТ( индекс масы тела)
  • Выявление типичных для подагрического артрита клинических характеристик:

— Острое начало чаще в ночное время или ранние утренние часы.
— Моноартрит.
— Быстрота нарастания и выраженность признаков воспаления (боль, припухлость, гиперемия кожи в области сустава).
— Длительность от 1 до 10 суток.
— Обратимость  островоспалительного поражения суставов и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического артрита.
— Излюбленная локализации пораженных суставов: I плюснефаланговый (первая атака у 90% пациентов), суставы плюсны, голеностопные, коленные; на более поздних стадиях – локтевые, мелкие суставы кистей.
— Провоцирующие артрит факторы: переедание, алкоголь, обострение сопутствующих заболеваний, травма, переохлаждение, хирургические вмешательства, лекарственные средства (диуретики…).

Лабораторные методы исследования:

  • общий анализ мочи
  • общий анализ крови (тромбоциты, СОЭ)
  • СРБ
  • мочевая кислота
  • креатинин сыворотки + СКФ
  • сахар крови, гликированный гемоглобин
  • липидограмма
  • лактатдегидрогеназа

Инструментальные методы исследования:

Золотым стандартом диагностики подагры есть исследование синовиальной жидкости или аспирации содержимого тофуса для идентификации кристаллов моноуратов натрия методом поляризации микроскопии.

Рентгенография пораженных суставов не всегда показательна для постановки диагноза, чаще используется для  определения степени поражения сустава.

Рентгенологические стадии: